【NEWS】開放式ドレーンの体内迷入で注意を喚起 医療安全情報
留置本数のカルテへの記載や抜去時の本数確認の徹底を
日本医療機能評価機構は7月16日に公表した「医療安全情報No.212」で、体内に迷入した開放式ドレーンの発見が遅れた事例の報告が複数あったことを明らかにし、注意を喚起した。医師が留置したドレーンの本数…
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留置本数のカルテへの記載や抜去時の本数確認の徹底を
日本医療機能評価機構は7月16日に公表した「医療安全情報No.212」で、体内に迷入した開放式ドレーンの発見が遅れた事例の報告が複数あったことを明らかにし、注意を喚起した。医師が留置したドレーンの本数…
使用禁忌であることを医師が知らなかった事例も
日本医療機能評価機構はこのほど、「医療安全情報No.207」を公表した。このなかで、降圧剤のアンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE阻害薬)を服用している患者に、本来は禁忌である血液浄化器を使用したため…
薬剤の投与開始前に流量の表示の確認を
日本医療機能評価機構は8月15日、「医療安全情報No.201」を公表した。シリンジポンプを使って薬剤を投与する際に単位の選択を誤り、過量または過少投与となってしまった事故事例を取り上げ、注意を喚起し…
ベッドからの転倒で患者が怪我を負った事例も
日本医療機能評価機構は4月17日、「医療安全情報 No.197」を公表した。入院患者の処置やケアの実施後に離床センサーの電源を入れ忘れたために患者がベッドを離れたことに気づかず、患者が転倒した事例が…
3年間で5件の事例報告、医療者による情報照合の徹底を
日本医療機能評価機構は2月15日に公表した「医療安全情報No.195」で、患者自身に名乗ってもらったにもかかわらず、医療者が手元の情報との照合を怠ったために、患者に誤った検査や治療・処置を実施してし…
テスト肺使用による人工呼吸器の再接続忘れが3件報告
日本医療機能評価機構は1月16日、「医療安全情報No.194」を公表した。人工呼吸器を装着した患者の体位交換などの際、患者から外した人工呼吸器の回路にテスト肺を接続したために、人工呼吸器のアラームが…
シーネ、血管留置針、NPPV用マスクなどで10件超の事例報告
日本医療機能評価機構は11月15日、「医療安全情報No.192」を公表した。医療関連機器によって皮膚が圧迫されていた部位に創傷を生じた事例を紹介し、注意を呼びかけている。 機構によるとこうした事例…
院内調査結果報告は31件、相談件数は167件
日本医療安全調査機構の医療事故調査・支援センターは11月9日、「医療事故調査制度の現況報告(2022年10月)」を公表した。それによると、22年10月の医療事故報告は34件、15年10月からの累計で…
日本医療機能評価機構・医療安全情報
日本医療機能評価機構は10月17日、「医療安全情報No.191」を公表した。手術時に局所麻酔剤を注射する際、容器を取り違えて本来は外用の高濃度のアドレナリンを誤って注射し、患者の循環動態に影響があっ…
院内調査結果報告は20件、相談件数は123件
日本医療安全調査機構の医療事故調査・支援センターは10月7日、「医療事故調査制度の現況報告(2022年9月)」を公表した。それによると、22年9月の医療事故報告は23件、15年10月からの累計では2…
膀胱内で固定用バルーンが破裂する事例4件が報告
日本医療機能評価機構は9月15日、「医療安全情報No.190」を公表した。膀胱に生理食塩液などを注入する処置の際に、接続口を間違えて膀胱留置カテーテルの固定用バルーンの注入口に注入したために膀胱内で…
院内調査結果報告は20件、相談件数は120件
日本医療安全調査機構の医療事故調査・支援センターは9月9日、「医療事故調査制度の現況報告(2022年8月)」を公表した。それによると、22年8月の医療事故報告は24件、15年10月からの累計では2,…
18年からの4年半で16件の事例報告
日本医療機能評価機構は8月15日に公表した「医療安全情報No.189」で、温めたタオルによる熱傷について注意を喚起した。静脈穿刺前の血管拡張や温罨法のために温めたタオルを使った際、患者に熱…
院内調査結果報告は25件、相談件数は118件
日本医療安全調査機構の医療事故調査・支援センターは8月9日、「医療事故調査制度の現況報告(2022年7月)」を公表した。それによると、22年7月の医療事故報告は30件、15年10月からの累計では2,…
院内調査結果報告は11件、相談件数は123件
日本医療安全調査機構の医療事故調査・支援センターは7月8日、「医療事故調査制度の現況報告(2022年6月)」を公表した。それによると、22年6月の医療事故報告は17件、15年10月からの累計では2,…
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